Опросный лист Опросный лист ФИО пациента*? Дата рождения*? Номер телефона пациента* Отметьте наблюдаются ли у Вас следующие заболевания или состояния Проведение косметологических процедур в зоне эпиляции менее 2-х недель назад НетДа Менструальная боль или другие проблемы с Вашим менструальным циклом НетДа Проблемы с мочеиспусканием (частое днём,частое пробуждение ночью для мочеиспускания, боль, жжение или резь при мочеиспускании, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря,слабая или прерывистая струя мочи) НетДа Боль или проблемы во время полового акта НетДа Посещение солярия или пребывание под прямыми солнечными лучами в течение крайних трех дней, либо наличие покраснений кожи после загара НетДа Боль в спине, суставная боль НетДа Прием ретиноидов (Роаккутан, Изотретиноин), использование косметических средств, содержащих ретинол и т.п. НетДа Головные боли, головокружение, потеря сознания, ощущение усталости или слабости, нарушение сна НетДа Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, тиреоидит, гипертиреоз и т.п.) НетДа Прием гормональных препаратов (Эутирокс, L-тироксин и т.п.) НетДа Боль в груди, усиленное или учащенное сердцебиение, одышка НетДа Беременность, период лактации НетДа Сыпь, красные пятна, новообразования, сухость, зуд кожи НетДа Мастопатия НетДа Острые вирусные инфекции НетДа Хронические заболевания в стадии обострения (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания ЖКТ, болезни мочеполовой системы, заболевания нервной системы) НетДа Гинекологические заболевания (миома, эндометриоз и т.д.) НетДа Прием КОК (комбинированные оральные контрацептивы) НетДа Эпилепсия НетДа Онкологические заболевания, ремиссия после заболевания менее 5 лет НетДа Наличие доброкачественных новообразований НетДа Заболевания кожи (дерматит, фотодерматоз (аллергия на солнце), экзема, псориаз и т.п.) НетДа Наличие кардиостимулятора или кохлеарного имплантата НетДа Металлические импланты, в том числе «золотые нити» в зоне воздействия НетДа Прием антибиотиков НетДа Сахарный диабет НетДа Прием витаминов НетДа Прием антикоагулянтов НетДа Гипертермия НетДа Порфирия НетДа Иммунные заболевания (Болезнь Крона, бронхиальная астма, гепатит А, крапивница, ВИЧ, Вирус герпеса в стадии обострения и т.п.) НетДа Системная красная волчанка НетДа Гематологические заболевания (нарушения свертываемости крови — гемофилия и другие формы коагулопатий), применение препаратов, снижающих свертываемость крови (антикоагулянтов) НетДа Онкологические заболевания, ремиссия после заболевания менее 5 лет НетДа Операции, проводимые в течение крайних 6 месяцев НетДа Варикозное расширение вен НетДа Изменения кожного покрова (келоидные рубцы, раны, царапины, витилиго и т.п.) НетДа Седой волос НетДа Укажите лекарственные средства, которые Вы принимаете сейчас / принимали крайний месяц: Я понимаю, что: • Осложнения редки, но возможны;: • Обычные побочные эффекты, включая временное покраснение или небольшой ожог, похожий на солнечный, могут длиться от нескольких часов до 3-4 дней и дольше;: • Может произойти сохраняющееся от 1 до 6 месяцев изменение пигментации кожи, в том числе: гипопигментация (обесцвечивание кожи) или гиперпигментация (потемнение кожи); : • Веснушки в зонах обработки могут исчезнуть на время или навсегда; : • Существует потенциальный риск развития других осложнений, таких как: ожог, припухлость, обострение хронических дерматозов (герпес, акне); : • Желаемый результат может быть не достигнут, если волос лишен пигмента, то есть седой или белый; : • Лазерное или импульсно-световое излучение способно вызвать повреждение глаз, поэтому во время процедуры следует надевать защитные очки; • Пребывание под солнцем, посещение солярия, выщипывание волос и любые механические воздействия в зоне эпиляции в течение 3-х дней до и 3-х дней после эпиляции увеличивают вероятность появления осложнений. Между процедурами можно пользоваться бритвенным станком; : • После проведения процедуры возможны покраснения, припухлости, появление фолликулярного отека или фолликулярного кератоза, зуда, сухости и стянутости кожи. В таком случае следует использовать Пантенол, Бепантен.: Я был(а) ознакомлен(а) с противопоказаниями к проведению процедуры и гарантирую достоверность информации о наличии/отсутствии у меня противопоказаний Я предупрежден(а), что посещение солярия или пребывание под прямыми солнечными лучами в течение крайних трех дней до/после процедуры, либо сохраняющееся покраснение кожи по прошествии большего количества времени может повлечь за собой осложнения в виде покраснений, припухлости, ожогов и т.п. Я предупрежден(а), что после Процедуры первый результат может проявиться на 14-25 день. Для получения стойкого результата необходимо пройти курс Процедур, в среднем, от 8 до 12 сеансов с интервалом в 21-28 дней. Минимальный интервал между Процедурами – 3 недели. После прохождения курса волос начнет постепенно восстанавливаться, и поэтому понадобится проходить поддерживающие процедуры 2-3 раза в год. Я разрешаю делать фотографии и использовать их для оценки эффективности проводимых процедур, также я разрешаю использовать данные фотографии в образовательном процессе, профессиональных публикациях и в коммерческих целях. Ни одна фотография, по которой можно опознать меня, не должна использоваться и публично демонстрироваться без моего письменного согласия. Я ознакомлен(а) с правилами, которых надо придерживаться до и после эпиляции. Мне была разъяснена сущность процедуры, ее потенциальная польза и факторы риска. Своей подписью я даю добровольное согласие на проведение процедуры лазерной эпиляции. Я даю согласие на обработку персональных данных, а также подтверждаю, что ознакомлен с политикой конфиденциальности
