ФИО пациента*?

Дата рождения*?

Номер телефона пациента*

Филиал в котором вы сейчас находитесь*
Октябрьской революции 9 (в центре)Проспект Октября 22Давлеткильдеева 20

Отметьте наблюдаются ли у Вас следующие заболевания или состояния

Проведение косметологических процедур в зоне эпиляции менее 2-х недель назадБоль или проблемы во время полового актаБоль в спине, суставная больГоловные боли, головокружение, потеря сознания, ощущение усталости или слабости, нарушение снаБоль в груди, усиленное или учащенное сердцебиение, одышкаСыпь, красные пятна, новообразования, сухость, зуд кожи, наличие татуировок в зоне эпиляцииПосещение солярия или пребывание под прямыми солнечными лучами в течение крайних трех дней, либо наличие покраснений кожи после загараПрием ретиноидов (Роаккутан, Изотретиноин), использование косметических средств, содержащих ретинол и т.п.Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, тиреоидит, гипертиреоз и т.п.)Прием гормональных препаратов (Эутирокс, L-тироксин и т.п.)Беременность, период лактацииМастопатияОстрые вирусные инфекцииХронические заболевания в стадии обострения (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания ЖКТ, болезни мочеполовой системы, заболевания нервной системы)Гинекологические заболевания (миома, эндометриоз и т.д.)Прием КОК (комбинированные оральные контрацептивы)ЭпилепсияОнкологические заболевания, ремиссия после заболевания менее 5 летНаличие доброкачественных новообразованийГерпес в стадии высыпания, гнойные воспаления (фурункулы, абсцессы), острые аллергические реакции с кожными проявлениями, грибковые инфекцииЗаболевания кожи (дерматит, фотодерматоз (аллергия на солнце), экзема, псориаз и т.п.)Наличие кардиостимулятора или кохлеарного имплантатаМеталлические импланты, в том числе «золотые нити» в зоне воздействияПрием антибиотиковДекомпенсированный сахарный диабет (высокий уровень сахара крови)Прием витаминовПрием антикоагулянтовГипертермияПорфирияИммунные заболевания (Болезнь Крона, бронхиальная астма, гепатит А, крапивница, ВИЧ, Вирус герпеса в стадии обострения и т.п.)Системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит в стадии обострения/в активной фазеГематологические заболевания (нарушения свертываемости крови - гемофилия и другие формы коагулопатий), применение препаратов, снижающих свертываемость крови (антикоагулянтов)Операции, проведённые в течение крайних 6 месяцевВарикозное расширение вен с трофическими язвамиИзменения кожного покрова (келоидные рубцы, раны, царапины, витилиго и т.п.)Седой волос

Укажите лекарственные средства, которые Вы принимаете сейчас / принимали крайний месяц:

Я понимаю, что:
• Осложнения редки, но возможны;:
• Обычные побочные эффекты, включая временное покраснение или небольшой ожог, похожий на солнечный, могут длиться от нескольких часов до 3-4 дней и дольше;:
• Может произойти сохраняющееся от 1 до 6 месяцев изменение пигментации кожи, в том числе: гипопигментация (обесцвечивание кожи) или гиперпигментация (потемнение кожи); :
• Веснушки в зонах обработки могут исчезнуть на время или навсегда; :
• Существует потенциальный риск развития других осложнений, таких как: ожог, припухлость, обострение хронических дерматозов (герпес, акне); :
• Желаемый результат может быть не достигнут, если волос лишен пигмента, то есть седой или белый; :
• Лазерное или импульсно-световое излучение способно вызвать повреждение глаз, поэтому во время процедуры следует надевать защитные очки;
• Пребывание под солнцем, посещение солярия, выщипывание волос и любые механические воздействия в зоне эпиляции в течение 3-х дней до и 3-х дней после эпиляции увеличивают вероятность появления осложнений. Между процедурами можно пользоваться бритвенным станком; :
• После проведения процедуры возможны покраснения, припухлости, появление фолликулярного отека или фолликулярного кератоза, зуда, сухости и стянутости кожи. В таком случае следует использовать Пантенол, Бепантен.:

Я был(а) ознакомлен(а) с противопоказаниями к проведению процедуры и гарантирую достоверность информации о наличии/отсутствии у меня противопоказаний
Я предупрежден(а), что посещение солярия или пребывание под прямыми солнечными лучами в течение крайних трех дней до/после процедуры, либо сохраняющееся покраснение кожи по прошествии большего количества времени может повлечь за собой осложнения в виде покраснений, припухлости, ожогов и т.п.
Я предупрежден(а), что после Процедуры первый результат может проявиться на 14-25 день. Для получения стойкого результата необходимо пройти курс Процедур, в среднем, от 8 до 12 сеансов с интервалом в 21-28 дней. Минимальный интервал между Процедурами – 3 недели. После прохождения курса волос начнет постепенно восстанавливаться, и поэтому понадобится проходить поддерживающие процедуры 2-3 раза в год.
Я разрешаю делать фотографии и использовать их для оценки эффективности проводимых процедур, также я разрешаю использовать данные фотографии в образовательном процессе, профессиональных публикациях и в коммерческих целях. Ни одна фотография, по которой можно опознать меня, не должна использоваться и публично демонстрироваться без моего письменного согласия.
Я ознакомлен(а) с правилами, которых надо придерживаться до и после эпиляции. Мне была разъяснена сущность процедуры, ее потенциальная польза и факторы риска. Своей подписью я даю добровольное согласие на проведение процедуры лазерной эпиляции.
Я даю согласие на обработку персональных данных, а также подтверждаю, что ознакомлен с политикой конфиденциальности